"Asiallinen nainen"

Kun asioimme sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa, meitä arvioidaan monesta eri näkökulmasta. Huomion kohteena eivät ole ainoastaan vaivamme, oireemme tai elämäntilanteemme, vaan myös käyttäytymisemme, ulkoinen olemuksemme ja tapamme olla vuorovaikutuksessa.

Tämä on itsellenikin sekä hoitotyön että sosiaalityön ammattilaisena tuttua. Kokonaisarvion tekeminen kuuluu monissa tilanteissa ammattilaisen tehtäviin. Vastaanotolla tai asiakastapaamisessa voi olla tarpeen kiinnittää huomiota esimerkiksi ihmisen toimintakykyyn, mielialaan, vuorovaikutukseen ja yleiseen olemukseen. Havainnoilla voi olla merkitystä ihmisen tilanteesta muodostuvan kokonaiskuvan ja jatkotoimien kannalta.

On kuitenkin syytä tiedostaa, että kun ammattilaisen tekemät havainnot ja tulkinnat kirjataan järjestelmään, ne muuttuvat dokumentoiduksi tiedoksi. Kirjaus säilyy usein osana ihmisen asiakas- tai potilastietoja pitkään, ja siihen voidaan palata myöhemmin. Siksi sillä on merkitystä, mitä kirjataan, miten kirjataan ja millaisen kuvan sanavalinnat ihmisestä muodostavat.

Siinä missä ammattilainen saattaa ajatella kirjaavansa lyhyesti ja ytimekkäästi vastaanotolla tekemänsä havainnon, asiakas tai potilas katsoo tekstiä omasta näkökulmastaan. Hän saattaa jäädä miettimään, miksi juuri tämä asia on mainittu tai mitä ammattilainen on oikeastaan tarkoittanut.

Asiallinen nainen on tässä yhteydessä harmiton esimerkki, mutta kaikki kirjauksiin päätyvät luonnehdinnat eivät välttämättä herätä yhtä hyväntahtoista hymähdystä.

Yksi sana, monta tulkintaa

Kirjaaminen ei ole pelkkää tapahtumien tallentamista. Ammattilainen tekee jatkuvasti valintoja siitä, mikä on olennaista, mitä nostaa esiin ja millä sanoilla asioita tai tilanteita kuvaa.

Ajatellaan vaikkapa tilannetta, jossa asiakas on vastaanotolla itkuinen, puhelias, hiljainen, paljon kyselevä tai tyytymätön. Nämä kaikki voivat olla todellisia havaintoja tilanteesta, mutta niiden kirjaamistapa vaikuttaa siihen, millaisena ihminen näyttäytyy muille.

On esimerkiksi eri asia kirjata, että asiakas kertoi olevansa tyytymätön saamaansa palveluun, kuin kuvata hänet vaativana. Samoin asiakkaan eriävä näkemys ammattilaisen kanssa voidaan kirjata sellaisenaan tai hänet voidaan luonnehtia yhteistyökyvyttömäksi. Kun huomio siirtyy ihmisen näkemyksistä ja kokemuksista hänen persoonaansa ja käyttäytymiseensä, yksittäinen sanavalinta voi alkaa muovata myös muiden käsitystä hänestä.

Ammattilaisen ei myöskään pidä jättää kirjaamatta olennaisia havaintoja tai tapahtumia siksi, että asiakas tai potilas voi myös itse lukea kirjaukset. Myös haastavista tilanteista on voitava kirjata avoimesti ja totuudenmukaisesti. Olennaista on, että asiat kuvataan asiallisesti ja täsmällisesti ilman tarpeettomia ja leimaavia luonnehdintoja.

Sanavalinnoilla on merkitystä myös siksi, etteivät kirjaukset jää välttämättä vain niiden tekijän ja asiakkaan väliseksi asiaksi. Myöhemmin tietoja lukeva toinen ammattilainen voi muodostaa niiden perusteella ennakkokäsityksen ihmisestä ja hänen tilanteestaan. Aiempi kirjaus saattaa vaikuttaa siihen, mihin seuraavalla tapaamisella kiinnitetään huomiota ja miten ihmisen kertomaa tulkitaan. Aiempi kirjaus voi siis vaikuttaa myös siihen, millaisena ihminen näyttäytyy tulevissa kohtaamisissa.

Kirjaukset ovat osa oikeusturvaa

Asiakirjoissa voi myös olla virheitä ja puutteita. Olennaisia tietoja on voinut jäädä kirjaamatta, jokin yksityiskohta voi olla väärin tai tapahtumien kulku voi näyttäytyä kirjauksen perusteella aivan toisenlaisena kuin se todellisuudessa oli.

Urani varrella vastaan on tullut myös tilanteita, joissa potilaan tietoihin on päätynyt toista henkilöä koskevia tietoja. Joskus kyse voi olla yksittäisestä väärään asiakirjaan päätyneestä merkinnästä, joskus laajemmasta sekaannuksesta. Tällaisissa tilanteissa on kyse paitsi virheellisistä kirjauksista myös henkilötietojen suojasta ja asianosaisten oikeuksista.

Virheitä valitettavasti joskus tapahtuu, mutta ne voidaan ja ne myös pitää pyrkiä korjaamaan. Siksi itseä koskevia kirjauksia kannattaa käydä lukemassa.

Omien tietojen lukeminen ei tarkoita, että jokaista sanavalintaa pitäisi jäädä pohtimaan tai jokaiseen kirjaukseen puuttua. Joskus jokin kohta kaipaa vain selvennystä. Jos kirjaus ei vastaa omaa kokemusta, voi pyytää oman näkemyksen lisäämistä. Jos tiedoissa on selvä virhe, sen korjaamista kannattaa aina pyytää.

Lopuksi

Palataanpa vielä lopuksi asialliseen naiseen. Kyseinen nainen voi hyvin ja mennä porskuttaa eteenpäin.

Olen myös kuullut, ettei nainen ole ainoa, joka on saanut lääkärikäynnin yhteydessä kaupan päälle arvion omasta asiallisuudestaan. Kyse lienee siis ainakin jossain määrin vakiintuneesta tavasta kirjata potilaasta syntynyt yleisvaikutelma.

Ammattilaisena on kuitenkin hyvä tiedostaa, että kirjaaminen on vastuullista työtä. Kirjaukset voivat vaikuttaa paitsi ihmiseen itseensä myös siihen, miten hänet myöhemmin kohdataan ja miten hänen asioitaan käsitellään.

Meistä jokaisella on siis hyvä syy olla kiinnostunut siitä, mitä meistä kirjoitetaan. Joskus omien tietojen lukeminen voi nimittäin paljastaa muutakin kuin sen, että on ollut asiallinen.